Registratieformulier lidmaatschap – Blokart Club Nederland

Registratieformulier voor het lidmaatschap van BCN

Op deze pagina staat het digitale registratieformulier.

Heeft u reeds de uitleg hierover gelezen? Kijk anders nog even op die informatiepagina.

Inschrijfformulier voor het Lidmaatschap volledig lopend jaar.

Met dit formulier kunnen nieuwe leden en gezinsleden zich, voor een volledig lopend jaar, als lid registreren bij BCN.

"*" geeft vereiste velden aan

Inschrijving Basis Seniorlid

Met het insturen van dit formulier wordt je aangemeld als "Basis Seniorlid". Tevens kunnen op dit formulier ook mede gezinsleden worden ingeschreven.

Basis Seniorlid*

Voornaam Achternaam

Geboorte datum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht*

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode Land

E-mailadres*

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer Mobiel*

WA-verzekering*

Ik heb nog geen WA-verzekering

Ja, ik heb een WA-verzekering

Elke Blokart rijder is verplicht verzekerd te zijn tegen schade aan derden.

Polisnummer WA-verzekering*

Interesse voor Blokartrijden

Wilt u met ons uw interesse delen voor het blokart rijden? Meerdere vakjes kunnen worden aangevinkt.

Individueel blokart rijden

Meer in Clubverband blokart rijden

Nationaal wedstrijden rijden

Internationaal wedstrijden rijden

Kosten Basis Seniorlid

Prijs:

Totale kosten worden onderaan zichtbaar.

Wil je ook gezinsleden aanmelden?

Wil je ook gezinsleden aanmelden?*

Neen, geen gezinsleden

Ja, één of meerdere gezinsleden

Maak hier eerst je keuze

Welke gezinsleden wil je aanmelden?*

Mijn partner

Een Senior Gezinslid ouder dan 17 jaar

Een tweede Senior Gezinslid ouder dan 17 jaar

Een of meerdere gezinsleden jonger dan 18 jaar

Meerdere keuzes zijn mogelijk.

Inschijving Partner Basis Seniorlid

Geldt alleen voor de partner van het "Basis Seniorlid" wonend op hetzelfde adres.

Naam Partner Seniorlid*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht*

E-mailadres

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Interesse voor Blokart rijden Partner

Wilt u met ons de interesse delen van uw partner voor het blokart rijden? Meerdere vakjes kunnen worden aangevinkt.

Individueel blokart rijden

Meer in Clubverband blokart rijden

Nationaal wedstrijden rijden

Internationaal wedstrijden rijden

Kosten Partner Seniorlid

Prijs:

Inschrijving Senior Gezinsleden vanaf 18 jaar

Geldt alleen voor gezinsleden van het "Basis Seniorlid" en wonend op hetzelfde adres.

Naam Senior Gezinslid 1*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht*

E-mailadres

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

WA-verzekering Senior Gezinslid 1*

In Polis van Basis Seniorlid

Heeft een eigen WA-verzekering

Elke Blokart rijder is verplicht verzekerd te zijn tegen schade aan derden.

Polisnummer WA-verzekering Senior Gezinslid 1*

Polisnummer invullen van de WA-verzekering van dit Gezinslid.

Interesse voor Blokart rijden Gezinslid 1

Wilt u met ons ook de interesse delen van dit gezinslid voor het blokart rijden? Meerdere vakjes kunnen worden aangevinkt.

Individueel blokart rijden

Meer in Clubverband blokart rijden

Nationaal wedstrijden rijden

Internationaal wedstrijden rijden

Kosten Lidmaatschap Senior Gezinslid 1

Prijs:

Totale kosten staan onderaan dit formulier

Naam Senior Gezinslid 2*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Dag

Maand

Jaar

Geslacht*

E-mailadres

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

WA-verzekering Senior Gezinslid 2*

In Polis van Basis Seniorlid

Heeft eigen WA-verzekering

Elke Blokart rijder is verplicht verzekerd te zijn tegen schade aan derden.

Polisnummer WA-verzekering Senior Gezinslid 2*

Graag het Polisnummer invullen van de WA-verzekering van dit Senior Gezinslid.

Interesse voor Blokart rijden Gezinslid 2

Wilt u met ons ook de interesse delen van uw gezinslid voor het blokart rijden? Meerdere vakjes kunnen worden aangevinkt.

Individueel blokart rijden

Meer in Clubverband blokart rijden

Nationaal wedstrijden rijden

Internationaal wedstrijden rijden

Kosten lidmaatschap Senior Gezinslid 2

Prijs:

De totale kosten zijn onderaan zichtbaar

Inschrijving Junior Gezinsleden tot het 18de jaar

Geldt alleen voor de Junior gezinsleden van het "Basis Seniorlid" wonend op hetzelfde adres.

Naam Junior Gezinslid 1

Voornaam Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Naam Junior Gezinslid 2

Voornaam Achternaam

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Totale kosten van lidmaatschap

Met instemming*

Alle velden zijn door mij juist ingevuld en ik ga akkoord met het eindbedrag.

Het formulier versturen*

Versturen naar de Secretaris

Dit is een bevestiging om het formulier automatisch te kunnen versturen

Totaal eindbedrag

Betaling van de lidmaatschapskosten

Kies hier uw betaalmethode*

U kunt betalen met iDEAL | Wero (ALLEEN Nederland), Bancontact (Belgie) of via Sepa overboeling(o.a. Duitsland en Duitsland). Maak nu uw keuze.

Discover

Ondersteunde creditcards: Discover

Kaartnummer Vervaldatum Beveiligingscode Naam kaarthouder

Attentie!

Met het insturen van het inschrijfformulier verklaart u tevens akkoord te gaan met de voorwaarden en met het Privacyreglement, dat u kunt lezen, door op de knop hiernaast te drukken.